Inscription club Grand Quartier - roller-breizh-animations

Inscription Club Grand quartier

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Enfant ou adolescent à inscrire

Prénom

Nom

E-mail

Tarif

Montant non remboursé en cas d'annulation (frais de dossier)

Date de participation si séance unique

Location rollers et protections (4.50€)

Merci de nous indiquer la pointure des rollers

Nom et coordonnées du ou des représentants légaux

Je certifie avoir pris connaissance et répondu par le "NON" à l'ensemble des questions du questionnaire "QS - SPORT". Cerfa 15699*01

Je m'engage à transmettre par mail l'attestation d'assurance pour chaque enfant ou adolescent inscrit au stage

J'autorise Roller Breizh Animations à utiliser mon image pour les besoins de sa communication.