Inscription club de Bréal-sous-Montfort - roller-breizh-animations

Inscription Club de Bréal-sous-Montfort

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

Enfant ou adolescent à inscrire

Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse

Sections

Baby roller (4/5ans) / Le lundi de 16h45 à 1h30
Ecole de roller niveau 1 (6 /12 ans) / Le mercredi de 11h30 à 12h30
Ecole de roller niveau 2 (6 /12 ans) / Le lundi de 17h30 à 18h30 / Certificat médical à fournir / Demande de licence FFRS à remplir
Ecole de roller Free Style et Free Ride (à partir de 8 ans) / Le lundi de 19h45 à 21h00 / Demande de licence FFRS à remplir
Trottinette

Nom et coordonnées du ou des représentants légaux

E-mail

Numéro de téléphone

Je certifie avoir pris connaissance et répondu par le "NON" à l'ensemble des questions du questionnaire "QS - SPORT". Cerfa 15699*01

Je m'engage à transmettre par mail l'attestation d'assurance pour chaque enfant ou adolescent inscrit au stage

J'autorise Roller Breizh Animations à utiliser mon image pour les besoins de sa communication.